Comment diagnostiquer une fuite de LCS & localiser la brèche ?
Le diagnostic des fuites de LCS, des types de brèches et de l’hypotension intracrânienne peut être complexe.
Pour rappel, il est essentiel dans le doute et le diagnostic sur cette pathologie de se référer à des spécialistes. Les centres spécialisés en hypotension intracrânienne et fuites de LCS jouent un rôle essentiel dans le diagnostic et la bonne prise en charge adaptée pour une voie vers la guérison.
Il y a plusieurs étapes dans le parcours de soin des patients lors du diagnostic :
D’abord la confirmation d’une fuite et du type de brèche
Ensuite, la localisation précise de cette fuite à des fins de traitement(s)
Les examens pour confirmer la présence d’une fuite de LCS
L’examen clinique :
Il repose souvent en partie sur les symptômes décrits par le patient. Les céphalées orthostatiques sont un élément particulièrement important et évocateur, mais d’autres symptômes doivent également être pris en compte.
L’IRM cérébrale :
Une IRM cérébrale peut parfois montrer des signes évocateurs d’hypotension intracrânienne si les méninges se décollent légèrement de la boîte crânienne, cela peut évoquer que la pression intracrânienne est trop basse (hypotension). Cependant, il est important de savoir en tant que patient mais aussi que professionnel de santé, que certaines IRM peuvent apparaître normales malgré la présence d’une fuite. Il faut en général bien compléter cet examen par une IRM médullaire.
L’IRM Médullaire (imagerie au niveau de votre colonne vertébrale pour voir la moelle épinière):
Cet examen indolore, permet en général de voir à l’examen si du liquide se trouve à l’extérieur de la dure mère, la membrane qui est censée le contenir.
D’où l’importance de s’adresser à des laboratoires d’imagerie réellement experts dans la programmation des séquences d’imagerie et la lecture des examens pour cette pathologie.
Pour cela, essayez de vous adresser à des services de neurologues experts au sein des hôpitaux (Lariboisière Paris, CHU Montpellier) pour mieux vous diriger vers les bons laboratoires d’analyses et les bons radiologues afin de ne pas perdre de temps dans votre diagnostic.
Les examens de localisation de la brèche à vocation de traitement(s) ciblé(s) :
Ces examens plus spécialisés servent à visuellement et anatomiquement localiser la fuite pour cibler l’emplacement des traitements qui peuvent être prévus ensuite.
Myélo-scanner
Le myélo-scanner est un examen d’imagerie spécialisé mené par un radiologue expérimenté et utilisé pour rechercher ou localiser une fuite de LCS.
Sous environnement stérile et en anesthésie locale, on pose une ponction lombaire afin d’injecter un produit de contraste dans l’espace épidural pour y faire circuler le liquide et essayer de voir la localisation de la fuite avec les images de scanner.
Myélographie dynamique
La myélographie dynamique est un examen plus spécialisé utilisé lorsque les fuites sont difficiles à détecter avec les examens classiques, notamment dans certaines fuites rapides ou fistules veineuses.
Comme pour le myélo-scanner, un produit de contraste est injecté dans le liquide cérébro spinal via une ponction lombaire et les images sont ensuite prises en temps réel ou très rapidement après l’injection afin d’observer précisément la circulation du produit de contraste et identifier l’emplacement exact de la fuite.
Plus de détails & de conseils sur comment se préparer à ces examens
Découvrir les types de traitements d’une fuite de LCS
Hypotension intracrânienne «spontanée » par Caroline ROOS (Centre d’Urgence des Céphalées, Département de Neurologie, AP-HP Nord Université Paris Cité, Hôpital Lariboisière
Résumé copié de la plateforme de l’Académie Nationale de Médecine
L’hypotension intracrânienne spontanée est une cause rare de céphalée en rapport avec une fuite de liquide cérébrospinal à travers une brèche durale spontanée, retrouvée dans 48 à 76% des cas selon les techniques d’imagerie. Elle doit être distinguée de l’hypotension intracrânienne secondaire à une ponction lombaire ou en lien avec une fistule entre la dure mère et les veines.
Elle apparaît le plus souvent chez l’adulte jeune entre 35 et 42 ans et se présente dans 98% des cas sous la forme d’une céphalée orthostatique qui apparaît typiquement 15 mn après une position debout. Elle s’installe souvent progressivement de manière intermittente avec des rémissions pour devenir quotidienne par la suite. Dans 14 à 16% des cas, elle apparaît de façon brutale nécessitant, pour éliminer une cause vasculaire, la réalisation d’une imagerie cérébrale et d’une ponction lombaire. L’hypotension intracrânienne spontanée peut s’associer à des nausées ou des vomissements, à des signes cochléo-vestibulaires ou à une atteinte des nerfs crâniens. L’hématome sous-dural qui est parfois compressif et la thrombose veineuse cérébrale sont les complications les plus graves. L’hémosidérose superficielle postérieure est une complication tardive qui se manifeste par une surdité, une ataxie cérébelleuse et des troubles cognitifs.
L’IRM cérébrale avec séquence T1 après injection de gadolinium permet dans une grande majorité des cas de poser le diagnostic montrant une diminution des espaces liquidiens péri-mésencéphaliques et pré-pontiques associée à une augmentation des compartiments liquidiens notamment des sinus veineux et des veines méningées.
En revanche, la ponction lombaire avec mesure de la pression d’ouverture n’est plus indiquée.
Diverses techniques d’imagerie sont disponibles pour identifier la brèche durale. Ainsi, l’IRM médullaire en séquence pondérées T2 est très performante. La saturation de graisse permet de différencier les collections liquidiennes pathologiques d’un simple tissu graisseux péridural.
La myélographie conventionnelle avec une injection intrathécale d’un produit de contraste iodé permet la détection de fuites intermittentes ou à faible débit lors des changements de position.
Le myéloscanner dynamique est particulièrement utile pour les fuites rapides et les brèches localisées lorsque l’IRM est prise en défaut.
Le traitement de référence reste le blood patch épidural qui nécessite une injection de sang autologue dans l’espace épidural. Cette technique inverse le gradient de pression entre le LCR et les veines et favorise la cicatrisation de la brèche par une réaction inflammatoire. Selon les séries, le taux de guérison se situe entre 30 et 56% après un premier blood patch et entre 56 et 77% après le deuxième.
En cas d’échec, la recherche de brèche avec des techniques invasives est indiquée pour proposer un traitement par blood patch ciblé ou par une intervention chirurgicale sur une brèche antérieure liée à une épine calcifiée d’un disque intervertébral.