Les traitements des fuites de LCS & brèches durales
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Le blood patch épidural
Lorsque la fuite a été localisée, on privilégie en général en 1er traitement le blood patch épidural.
Cela consiste à injecter du sang du patient à l’aide du ponction dans le dos dans l’espace épidural afin d’aider à colmater la fuite.
Le sang autologue (propre sang du patient) va coaguler et former un patch/pansement naturel sur la brèche de la membrane par l’intérieur).
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La chirurgie
Dans certains cas, notamment après des blood patchs insuffisamment efficaces ou non recommandés (pour certains types spécifiques de fuites de LCS), une intervention chirurgicale (rustine ou embolisation) peut être nécessaire afin de traiter durablement la brèche responsable de l’hypotension intracrânienne.
Le choix de la technique - décidée par le neurochirurgien peut dépendre :
du type de fuite
de sa localisation
des résultats des examens d’imagerie
du mécanisme exact de la brèche
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Les traitements conservateurs
Dans certains cas, des mesures conservatrices peuvent être proposées - mais elles ont montré leurs limites et pas de preuves réellement efficaces : repos allongé, sur hydratation, limitation des efforts, prise de paracétamol avec caféine.
C’est souvent un long parcours pour les patients afin de voir une amélioration notable et durable (du diagnostic aux tentatives de localisation de la brèche et du/des traitement(s)), mais si vous êtes concernés : tenez bon, l'hypotension se guérit généralement bien, dans la grande partie des cas !
Le Blood patch épidural
Cela consiste à injecter du sang du patient à l’aide du ponction dans le dos dans l’espace épidural* afin d’aider à colmater la fuite.
Le sang autologue (propre sang du patient) va coaguler et former un patch/pansement naturel sur la brèche de la membrane par l’intérieur).
Cette technique peut parfois permettre une amélioration importante des symptômes.
Ce geste se fait sous anesthésie locale, et peut se renouveler plusieurs fois, avec un bon taux moyen de réussite sur certains types de brèches.
En revanche, il est de plus en plus discuté au sein de la communauté médicale, que pour certains types de brèches (notamment Type 2 et Type 3), les blood patchs ne doivent pas forcément être renouvelés mais plutôt que ces brèches doivent être traitées directement par intervention chirurgicale.
De même pour des brèches durales Type 1 trop hautes (au niveau cervical ou thoracique) qu’il est difficile de traiter par blood patch et nécessiteraient donc plutôt un acte chirurgical ciblé.
En tant que patient, il est donc important de connaître votre type de brèche et si besoin de discuter avec l’équipe médicale en charge, de la pertinence de certains traitements ou de demander d’être référé à un centre spécialiste comme à l’AP-HP Lariboisière (Paris) ou au CHU de Montpellier.
* L'espace épidural est une zone située entre les méninges enveloppant la moelle spinale et le canal vertébral, contenant de la graisse, des vaisseaux sanguins et des rameaux nerveux. (source ecosia.org)
Comment se préparer à un Blood patch en tant que patient ?
La Chirurgie
Lorsque les blood patches ne permettent pas de refermer durablement la fuite, ou lorsque la nature de la brèche rend ce traitement peu susceptible d'être efficace, une intervention chirurgicale peut être proposée. La technique utilisée dépend du type de brèche, de sa localisation et de sa cause.
La décision est prise après une concertation entre le/la patient(e), le neurologue, le neuroradiologue et le neurochirurgien, une fois la fuite précisément localisée grâce à des examens spécialisés comme le myélo scanner.
La chirurgie des fuites de LCS est aujourd'hui réalisée dans quelques centres experts en France, ces interventions offrent dans la grande majorité de très bons résultats.
Fermeture directe de la brèche (suture de la dure-mère)
Il s'agit de la technique la plus classique lorsque le chirurgien peut accéder directement à la déchirure de la dure-mère.
Après avoir atteint la zone concernée, le neurochirurgien identifie la brèche puis la referme à l'aide de fils de suture très fins. Cette réparation est souvent renforcée par l'application d'un patch biologique ou synthétique ainsi que d'une colle chirurgicale spécifique afin d'améliorer l'étanchéité de la réparation.
Cette technique est principalement utilisée pour les brèches de type 1, liées à une déchirure de la dure-mère, notamment lorsqu'elles sont provoquées par un éperon osseux (microspur) ou une hernie discale calcifiée.
Réparation avec patch dural
Lorsque la fermeture directe est difficile ou insuffisante, le neurochirurgien peut renforcer la dure-mère à l'aide d'un patch dural.
Ce patch agit comme une véritable "rustine" venant consolider la membrane et favoriser sa cicatrisation. Il peut être constitué d'un tissu biologique ou d'un matériau synthétique spécialement conçu pour la chirurgie neurologique.
Cette technique est fréquemment associée à une suture afin d'optimiser la solidité de la réparation.
Position potentielle pour l’intervention chirurgicale afin d’accéder au niveau précis de la fuite le long de la colonne Ablation d'un éperon osseux (microspur) : Certaines fuites sont provoquées par un petit éperon osseux provenant d'une vertèbre ou d'un disque intervertébral. Celui-ci vient progressivement perforer la dure-mère à chaque mouvement. Dans ce cas, la chirurgie ne consiste pas uniquement à refermer la brèche. Le neurochirurgien retire également l'éperon osseux responsable afin d'éviter qu'il ne provoque une nouvelle perforation après la réparation.
Embolisation des fistules veino-LCS
Certaines fuites ne correspondent pas à une véritable déchirure de la dure-mère mais à une communication anormale entre le liquide céphalo-rachidien et une veine, appelée fistule veino-LCS (ou CSF-venous fistula - voir brèche de type 3).
Les blood patch ne peuvent rien pour ce type de brèche. Dans cette situation, le traitement est souvent une embolisation, réalisée par un neuroradiologue interventionnel. Cette technique est peu invasive puisqu'elle ne nécessite généralement pas d'ouverture chirurgicale de la colonne vertébrale.
Sous contrôle radiologique, un microcathéter est introduit dans le réseau veineux jusqu'à la fistule. Celle-ci est ensuite obstruée grâce à un agent d'embolisation (colle médicale ou matériau spécifique) afin d'interrompre définitivement la fuite de LCS.
Comment se préparer à sa chirurgie en tant que patient ? Consultez la liste de questions à poser
L’après traitement(s)
La récupération varie d'un patient à l'autre. Après la chirurgie, une période de repos est généralement recommandée afin de permettre une bonne cicatrisation de la dure-mère. La reprise des activités physiques et professionnelles est ensuite progressive et adaptée à chaque situation.
Parfois, tout ne revient pas exactement comme avant. Après un blood patch épidural ou une chirurgie visant à réparer une fuite, certains symptômes semblent chez certaines personnes perdurer, de manière temporaire ou parfois pérenne.
Les premiers jours ou semaines peuvent parfois être marqués par une hypertension intracrânienne de rebond. Ce phénomène correspond à une augmentation excessive de la pression du liquide céphalo-rachidien après la fermeture partielle ou complète de la fuite - le cerveau doit progressivement se réadapter à une pression du LCS redevenue normale.
Lorsque le corps s’est adapté pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois à une fuite chronique de LCS, la fermeture de cette fuite peut parfois entraîner un déséquilibre temporaire dans la régulation de la pression intracrânienne. Dans certains cas, le corps continue à produire une quantité de liquide céphalo-rachidien qui devient temporairement excessive une fois la fuite réparée.
Bien que souvent transitoire et signe que la fuite est colmatée, cette hypertension de rebond nécessite un suivi médical. Des traitements spécifiques peuvent être prescrits pendant quelques jours ou quelques semaines afin d'améliorer le confort du patient.
Les symptômes d’hypertension intracrânienne de rebond peuvent être très différents des symptômes initiaux d’hypotension intracrânienne.
Certaines personnes décrivent notamment :
des maux de tête plus importants en position allongée
une pression dans la tête ou derrière les yeux
des douleurs frontales
des nausées
une vision trouble
des douleurs oculaires
des acouphènes pulsatiles
une aggravation nocturne des symptômes
Contrairement aux céphalées orthostatiques liées aux fuites de LCS, les symptômes peuvent parfois être pires en position couchée.
L’hypertension intracrânienne de rebond peut parfois être confondue avec :
un échec du blood patch
une persistance de la fuite
une rechute des symptômes initiaux
Dans certains cas, cette phase peut être transitoire et s’améliorer progressivement. Dans tous les cas, discutez-en avec votre neurologue.
Toute aggravation ou modification importante des symptômes après un blood patch ou une chirurgie doit être discutée avec l’équipe médicale afin d’évaluer la situation et d’adapter la prise en charge si nécessaire.